Biopsie de Crète Iliaque

Par rapport à une biopsie chirurgicale classique, la biopsie osseuse pratiquée au Trocart, par prélèvement transfixiant sur la crête iliaque d'os non décalcifié, présente trois avantages:

- la qualité du prélèvement permet de respecter l'architecture du spongieux et de l'os cortical.

- la réalisation de coupes non décalcifiées permet une étude du tissu ostéoïde et de la minéralisation.

- l'étude quantitative statique et dynamique de l'os par double marquage à la tétracycline.

Conditions générales

Ce sont les mêmes que pour les biopsies synoviales. Elles auront lieu de préférence dans une salle réservée aux biopsies ou dans une salle d'opération.

Le bilan pré-opératoire comportera une hémostase, une recherche d'antécédents allergiques généraux ou locaux. L'état cutané dans la zone de prélèvement sera vérifié.

Une prémédication reste de toute façon préférable pour un meilleur confort du patient.

L'asepsie cutanée est rigoureuse, avec une épilation ou un rasage LARGE de la zone opératoire et élimination des patients ayant des contre indications locales : boutons , excoriations, etc...

Il est parfois nécessaire de savonner la peau avant de la désinfecter. Quant à la désinfection cutanée, elle sera large à l'alcool iodé ou à une solution de povidone Iodé. Rappelons qu'en cas d'allergie à l'iode, l'utilisation d'un autre antiseptique cutané ( Oxyquinol à 2% par exemple) est possible.

Installation

Le patient est en décubitus dorsal sur une table réglable en hauteur, un oreiller disposé sous la tête afin d'améliorer son confort.

L'opérateur est vêtu d'une casaque stérile et de gants stériles. l'aide n'a pas besoin de s'habiller de manière stérile, il sera là pour passer les instruments durant la phase de préparation.

Anesthésie Locale

Un ou deux flacons de Xylocaïne à 1% sont suffisants. L'utilisation de 2 aiguilles de 50 8/10 permettront d'anesthésier les deux faces de l'aile iliaque.

Il faut toujours laisser le temps à l'anesthésique d'agir avant de commencer la mise en place des instruments.

Matériel

Outre les compresses, le champ en toile ou en non tissé, les adhésifs , les agrafes, le Trocart à biopsie de 8 mm de diamètre sera utilisé.

Il comporte 4 pièces

1 - un mandrin pointu avec un manche permettant une bonne prise manuelle.

2 - une gaine courte dans laquelle se glisse le mandrin et secondairement une autre gaine qui permettra le prélèvement.

3 - la gaine pour le prélèvement

4 - un poussoir qui passera dans la pièce précédente pour chasser la carotte osseuse prélevée.

Technique

Repérage soigneux de l'épine iliaque antero supérieure ( EIAS ), le sommet de la crête iliaque.

Le point de prélèvement se situe 2 cm en arrière de l'EIAS et 2 cm sous le sommet de la crête. Il est préférable de le repérer avec un marqueur.

Une désinfection large et soigneuse de la peau sera effectuée avec de l'alcool iodée ou un autre dérivé s'il existe une allergie à l'iode. Le ou les champs seront disposés pour laisser apparent la zone opératoire.

L'anesthésie locale sera effectuée sur la face externe de l'aile Iliaque, en anesthésiant successivement la peau , les tissus sous cutanés et les muscles traversés. Une anesthésie soigneuse du périoste sera effectuée pour supprimer toute sensation gênante.

Ensuite l'anesthésie du périoste de la face interne de l'aile iliaque sera effectué avec une aiguille longue glissée verticalement le long de la face interne de l'aile iliaque en regard de la zone à biopsier. Pour que le repérage soit plus précis, il est possible de laisser en place la première aiguille pour être sûr de bien placer la seconde.

Après avoir attendu que l'anesthésique ait fait son effet, une incision cutanée de 1 cm de long est effectuée, au bistouri monté avec une lame de "11" , parallèlement au sommet de la crête, en sectionnant jusqu'aux plans musculaires , en atteignant si possible le périoste.

Les pièces 1 et 2 introduites ensembles dans l'incision doivent atteindre perpendiculairement le plan osseux.

La pièce 1 est ancrée sur le périoste, puis la pièce 2 est ancrée dans le périoste en la faisant descendre avec un mouvement tournant.

Lorsque l'ancrage de la pièce 2 est bien assuré dans le périoste, la pièce 1 est retirée et remplacée par la pièce 3, tout en maintenant une pression forte de la pièce 2 pour éviter qu'elle ne bouge ou ne ripe.

On fait alors pénétrer la pièce 3 dans l'os sans trop appuyer, et en tournant régulièrement. On sent le passage du périoste vers le cortical puis la médullaire et enfin le passage de la corticale interne. Celle-ci est franchie sans douleur du fait de l'anesthésie locale complémentaire.

On retire la pièce 3 , on chasse le prélèvement osseux avec la pièce 4. La pièce 2 est laissée en place car si le premier prélèvement n'est pas satisfaisant ou si cela est demandé, il sera possible de faire plus facilement un second prélèvement.

La pièce de biopsie est mise dans un fixateur.

L'incision cutanée est fermée par un fil ou une agrafe, sans utilisation de cire hémostatique sur le siège du prélèvement.

Pour éviter tout risque d'hématome , il est préférable de mettre un pansement compressif et de conseiller un repos de 24 ou 36 h au patient.

Complications et Incidents

En respectant les précautions et avec une technique rigoureuse, les incidents sont rares, même quand les repères sont difficiles à prendre comme chez les obèses par exemple.

L'hématome des plans musculaire est contrôlé par un pansement compressif et nous n'avons jamais observé d'hématome des plans profonds.

En fait les incidents les plus nombreux sont d'ordre technique. Il peut arriver que, si l'extraction de la carotte osseuse de la gaine n'est pas réalisée de manière douce, que celle-ci se casse ou se fragmente.

Parfois, l'extraction de la carotte ne se fait pas, par non passage de la corticale interne, les instruments n'étant pas perpendiculaires à la surface osseuse.

Parfois le prélèvement se révèle impossible, car la gaine 2 ayant glissé sur la corticale, ses dents se sont refermées, rendant toute biopsie irréalisable.

Avec une anesthésie bien réalisée, une technique rigoureuse, cet examen rend de grands services et est très bien accepté par les patients et peut être refait à distance, si on sait prendre son temps.

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Docteur Jean paul BONVARLET